Llega el buen tiempo y pasamos más tiempo al aire libre y nos gusta lucir una piel bronceada. Eso no está reñido con una buena protección de nuestra piel para prevenir problemas graves, como el cáncer de piel. No hay que olvidar que la radiación ultravioleta del sol es la principal causa de la aparición de melanomas y otros tipos de cáncer cutáneo, que representan cerca del 50% del total de tumores que se diagnostican cada año en el mundo.

El dermatólogo en el Complejo Asistencial de Salamanca, Javier Cañueto Álvarez, asegura que en los últimos años estamos asistiendo a un aumento del número de diagnósticos de melanomas en la capital, "a principios de la pasada década en nuestro Área de Salud se diagnosticaban al año unos 50 y actualmente estamos más cerca de los 70 casos anuales".

En este sentido, aclara que el carcinoma basocelular es el tipo de cáncer de piel "más frecuente" y "constituye en torno al 80% de los casos de cáncer cutáneo", seguido del carcinoma epidermoide cutáneo que "supone en torno a un 20%-25% de los casos de cáncer de piel, aunque este último está aumentando a un ritmo más rápido que el carcinoma basocelular". 

"Esto supone que se diagnostiquen al año más casos de cáncer de piel que de todos los demás tipos de tumores juntos. La incidencia estimada en España de cáncer de piel está por encima de los 400 casos por 100.000 habitantes, aunque en nuestra área de salud la incidencia es mayor", añade. 

Según sus propias palabras, el diagnóstico precoz es lo más importante y, por ello, es aconsejable visitar al dermatólogo ante una lesión sospechosa. A lo que los pacientes deben prestar atención es a la aparición de lesiones cutáneas nuevas y a los cambios que se produzcan en lesiones preexistentes. "En general, cuando aparece algo en la piel que antes no estaba presente, si persiste, se debería consultar. Con la edad aparecen manchas en la piel y otro tipo de procesos que no tienen importancia y que podemos considerar parte del envejecimiento natural".

Finalmente, el doctor deja claro que no debemos olvidar que una crema del sol "no es una barrera infalible a la penetración de la radiación UV; de modo que la mejor protección es evitar la exposición al sol, sobre todo en horas centrales del día".

-¿Han visto un aumento de los melanomas en las consultas?

-"En los últimos años sí parece que estamos asistiendo a un aumento en el número de diagnósticos. A principios de la pasada década en el Área de Salud de Salamanca se diagnosticaban al año unos 50 y actualmente estamos más cerca de los 70 casos anuales. La incidencia estimada de melanoma en España es de algo más de 10 casos por 100.000 habitantes y año. En nuestra Área de Salud la incidencia es ligeramente superior".

-¿Todas las personas que atienden son por melanomas o hay otros tipos de cáncer de piel que también ven?

-"El melanoma es una forma relativamente poco frecuente de cáncer cutáneo y supone en torno al 5% de los casos de cáncer de piel. El carcinoma basocelular es el tipo de cáncer de piel más frecuente con mucho y constituye en torno al 80% de los casos de cáncer cutáneo, seguido del carcinoma epidermoide cutáneo que supone en torno a un 20%-25% de los casos de cáncer de piel, aunque este último está aumentando a un ritmo más rápido que el carcinoma basocelular, lo que modificará estas proporciones en el futuro. En el Área de Salud de Salamanca se diagnostican al año más de 1.000 casos de carcinoma basocelular y unos 400 casos de carcinoma epidermoide cutáneo. Esto supone que se diagnostiquen al año más casos de cáncer de piel que de todos los demás tipos de tumores juntos. La incidencia estimada en España de cáncer de piel está por encima de los 400 casos por 100.000 habitantes, aunque en nuestra área de salud la incidencia es mayor, sobre todo debido a la influencia de la radiación solar crónica y en segundo lugar a la edad avanzada de la población, más de la cuarta parte es mayor de 65 años. Básicamente una de cada dos personas de esa edad ha tenido algún tipo de cáncer de piel o de lesión que consideramos precancerosa, lo que constituye una proporción altísima".  

-¿Cómo se diagnostica este tipo de cáncer?

-"El diagnóstico del cáncer de piel es generalmente clínico y se confirma mediante el estudio de anatomía patológica. Es decir, tras el análisis de la biopsia o de la pieza de extirpación al microscopio. En el diagnóstico del cáncer de piel, no obstante, existen herramientas que pueden ayudarnos. La más utilizada es el dermatoscopio, que consiste en una especia de lupa, generalmente de diez aumentos, que se combina con una luz polarizada. Además, hay otras herramientas como la videodermatoscopia, la ecografía o la microscopía confocal que pueden ser de utilidad. El diagnóstico precoz es lo más importante y, por ello, es aconsejable visitar al dermatólogo ante una lesión sospechosa.

A lo que los pacientes deben prestar atención es por un lado a la aparición de lesiones cutáneas nuevas y por otro a los cambios que se produzcan en lesiones preexistentes. En general, cuando aparece algo en la piel que antes no estaba presente, si persiste, se debería consultar. Obviamente con la edad aparecen manchas en la piel y otro tipo de procesos que no tienen importancia y que podemos considerar parte del envejecimiento natural. No obstante, conviene asegurarlo. Una herida que no cura, una mancha más oscura que las demás o una lesión rojiza de superficie rugosa y dura, son aspectos para tener en cuenta.

Los cambios en lesiones preexistentes son los que a menudo nos ponen en la pista de un cáncer de piel. Así, una lesión que ha permanecido estable durante un tiempo pero que empieza a sangrar de manera espontánea y cuya herida no se resuelve debe hacernos acudir al dermatólogo. Una mancha rojiza de superficie rugosa que comienza a crecer y abultarse debe hacernos consultar. Un lunar que comienza a crecer y a cambiar en sus bordes y su color nos obliga a descartar un melanoma. Para esto último, es útil tener en cuenta la regla del ABCDE, que debe aplicarse a los lunares para identificar aquellos que pueden tener más riesgo de no ser benignos. ?A? alude a asimetría, ?B? a bordes irregulares, ?C? a coloración abigarrada (con áreas más oscuras y claras), ?D? a un diámetro de más de 6 mm y ?E? (del inglés evolving), al hecho de que la lesión haya cambiado. En general, ante cualquier lesión que plantee dudas, recomendamos consultar".  

-¿Se puede prevenir?, ¿con qué medidas?

-"En el desarrollo del cáncer de piel existen por un lado factores de riesgo genético o constitucional y, por otro, factores de riesgo ambientales. Los factores ambientes son más importantes y pueden ser controlables.

La radiación ultravioleta es el factor ambiental más significativo para el desarrollo del cáncer de piel. De hecho, más del 90% de los cánceres de piel tienen firmas genéticas relacionadas con la radiación UV. La exposición intensa intermitente, especialmente en la infancia y en la adolescencia, aumenta el riesgo de melanoma y la exposición solar crónica mantenida a lo largo de los años, a queratosis actínicas y carcinoma epidermoide cutáneo. Precisamente por ello, nuestra población, muy envejecida y que ha estado sometida a la radiación solar durante años por el trabajo en el campo, es un grupo con especial riesgo. De hecho, el peligro de sufrir cáncer de piel se duplica tras cinco años de trabajo al sol. 

La capacidad de la piel para broncearse modula dicho riesgo y así los fototipos claros se asocian a un riesgo más alto de cáncer cutáneo. Desarrollar la mayor parte de los tipos de cáncer de piel se incrementa con la edad y es más frecuente en varones. No obstante, estamos asistiendo en las últimas décadas a un incremento en pacientes jóvenes, especialmente mujeres, lo cual parece relacionarse con los hábitos de exponerse al sol y el gusto por el broceado y la exposición solar recreativa. Yo creo que, por suerte, cada vez el bronceado está menos de moda y, además, la población está cada vez más sensibilizada con ello.

Dado que la radiación ultravioleta constituye el agente ambiental más importante en el desarrollo del cáncer de piel, si vamos a estar expuestos al sol, independiente de la edad, debemos aplicar regularmente un fotoprotector, con un factor de protección solar alto y que proteja también en el espectro UVA; y debemos reaplicarlo cada dos o tres horas. Por supuesto, tenemos que evitar exponernos en las horas centrales del día. No hay que olvidar que la piel tiene memoria y el sol que tomemos se irá acumulando con los años. De alguna manera, nuestra piel recordará en el futuro cómo la hemos tratado a lo largo de la vida".

-¿Hay novedades en lo que a tratamientos se refiere?

-"En los últimos años se están asistiendo a avances importantes en el tratamiento del cáncer de piel, tanto quirúrgico como médico. La cirugía de Mohs, ya establecida en muchos servicios de Dermatología, incluido el nuestro, permite ir retirando el tumor y analizarlo de manera inmediata al microscopio para continuar extirpándolo mientras sigan quedando focos tumorales. Esto da al paciente la seguridad de salir del quirófano con el tumor completamente extirpado y reduce el riesgo de recaídas. Incluso para afinar en la extirpación inicial y reducir el número de pases (en definitiva, de tiempo de la cirugía) se emplea en algunos centros el microscopio confocal, que puede delimitar la zona a extirpar mejor que el ojo desnudo.

Además, se han producido importantes avances en tratamientos médicos en los últimos años sobre todo para tumores irresecables y metastásicos, por un lado, o para tumores que se han eliminado, pero tienen un muy alto riesgo de recaída (lo que denominamos adyuvancia). Nosotros tenemos ensayos clínicos que podemos ofrecer a algunos pacientes, especialmente en carcinoma epidermoide cutáneo, cuando se han tratado pero su riesgo de recaída es muy alto o cuándo han fracasado con fármacos anti-PD1".

-¿Y en investigación?

-"La investigación en cáncer de piel es apasionante y ha experimentado extraordinarios avances en los últimos años. Por un lado, se está trabajando en el diagnóstico precoz, especialmente en melanoma, pero también en otros tumores. La inteligencia artificial está ayudando mucho en este sentido. En Salamanca hemos utilizado la imagen hiperespectral en colaboración con el grupo TiDOP para definir patrones que ayuden a identificar tumores cutáneos y hay muchos centros en España y en otros países que están trabajando con ésa y con otras estrategias hacia ese objetivo.

En segundo lugar, interesa identificar los tumores que van a tener un comportamiento más agresivo. Es decir, aquellos que pueden matar al paciente. Existen algunos factores que confieren más riesgo a los tumores, algunos ya conocidos y otros identificados en los últimos años. No obstante, a veces dos tumores son aparentemente iguales y uno da metástasis mientras el otro no. La estratificación pronóstica está ahora apoyándose en paneles genéticos. Actualmente existen paneles genéticos que permiten clasificar mejor a los pacientes y ayudan a ver qué tumores van a ir mal y cuáles bien, tanto en melanoma como en carcinoma epidermoide cutáneo. Nosotros hemos estado muy implicados en el desarrollo y validación de un panel de cuarenta genes desarrollado por la empresa Castle Biosciences, que no está comercializado en Europa, pero sí aprobado en Estados Unidos. Además, estamos trabajando con otros grupos precisamente para intentar identificar qué tumores van a ir peor, apoyándonos en características clínicas (en lo que tenemos varios proyectos con grupos de otros países, Holanda, Alemania y EE. UU) y en características de las biopsias, en esto último gracias a un grupo de bioingeniería de la Universidad de Berkeley.

Finalmente se está intentando optimizar el tratamiento de los pacientes. Para ello, van surgiendo nuevas moléculas o se buscan nuevas indicaciones de otras ya existentes. Ha habido un gran desarrollo en melanoma, carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular y también en queratosis actínicas (que son lesiones premalignas que afectan al 20% de la población, especialmente a población mayor de 65 años). Más allá de la identificación de nuevas moléculas es muy importante identificar qué pacientes se van a beneficiar realmente de un tratamiento y cuáles no lo harán, especialmente teniendo en cuenta que muchos de los tratamientos empleados para estos pacientes son muy costosos. Nosotros hemos promovido un estudio para identificar factores relacionados con respuesta y toxicidad a la inmunoterapia en carcinoma epidermoide cutáneo. Está financiado por un laboratorio farmacéutico y en este momento estamos negociando parte del presupuesto, pero esperamos ser capaces de ponerlo pronto en marcha con muchos hospitales de nuestro país, ya que al ser pocos los pacientes tratados en cada centro necesitaremos la ayuda de otros. En definitiva, hay mucha investigación en el campo de la dermato-oncología, un campo en desarrollo que seguro que en el futuro alcanzará hitos muy importantes para los pacientes".  

-¿Es cierto que las personas que tienen la piel más oscura tienen menos posibilidad de sufrir cáncer?

-"Es cierto que en general las personas con fototipos claros tienen más riesgo de sufrir un cáncer de piel. No obstante, el cáncer cutáneo puede producirse en personas de cualquier raza, incluida la raza negra".

-¿Qué población es la que más riesgo corre?

-"En general el riesgo de cáncer de piel es más alto en personas que tienen muchos lunares, más de 50 y sobre todo más de 100, que tienen lunares que denominamos atípicos por sus características clínicas (más irregulares o más grandes de lo habitual), con fototipos claros y con ojos claros. También personas que han estado expuestas al sol de manera crónica por motivos recreativos o profesionales y aquellos que han sufridos quemaduras solares, especialmente en la infancia. También los paciente inmunodeprimidos, trasplantados o que toman medicación que compromete la función del sistema inmunológico, deben tener un especial cuidado".

-¿Llevar crema puesta da falsa sensación de seguridad?, ¿Qué cremas y con qué protección serían las más recomendadas?

-"En ocasiones aplicarse un fotoprotector puede dar falsa sensación de seguridad e impulsar a la persona a exponerse más al sol. No debemos olvidar, en todo caso, que una crema del sol no es una barrera infalible a la penetración de la radiación UV; de modo que la mejor protección es evitar la exposición al sol, sobre todo en horas centrales del día. Si tuviéramos que escoger un fotoprotector debemos fijarnos en dos aspectos. Primero, el factor de protección solar (FPS) que confiere protección frente a radiación UVB, responsable sobre todo de las quemaduras y más vinculada al riesgo de cáncer de piel. Habitualmente recomendamos en personas con fototipos claros FPS 50+. En segundo lugar, deberíamos fijarnos en que proteja también frente a UVA, que penetra algo más profundamente en la piel, de modo que se asocia más al fotoenvejecimiento (por su efecto sobre la dermis), pero también al riesgo de melanoma. Para que una crema se considere que protege en el espectro UVA, debe proteger al menos en un tercio de la protección FPS.

Obviamente, no es suficiente comprar una crema solar para que haga efecto, es decir, es imprescindible aplicarla. Insisto en ello porque muchas personas la adquieren en la farmacia, pero después no la utilizan. Por otra parte, es necesario repetir la aplicación cada dos horas y también después del baño, ya que incluso las cremas que son resistentes al agua se pierden, al menos parcialmente, una vez que nos hemos bañado. Es muy importante también tener en cuenta que la ropa es un fantástico protector solar, sobre todo si es ancha y de materiales sintéticos, que suelen proteger mejor que el lino o el algodón".