Inmunoterapia y terapias de precisión: la leucemia, ante la "revolución" en su tratamiento

El hematólogo Pau Montesinos, considerado por sus compañeros de profesión como uno de los diez mejores especialistas de España, asegura que la inmunoterapia y las terapias de precisión suponen una "revolución" para el abordaje de la leucemia aguda, un cáncer que debido al envejecimiento de la población general se espera que sea cada vez más frecuente.

Montesinos considera que la vía que se debe seguir es "encontrar medicamentos de precisión, mucho menos tóxicos que permitan en el futuro erradicar terapias más agresivas, como el trasplante, o incluso reducir o eliminar la quimioterapia", aunque admite que faltan estudios en este sentido.

"En esencia, para curar la leucemia aguda necesitamos tratamientos que la erradiquen desde el principio, previniendo eficazmente la recaída", afirma este hematólogo del Hospital La Fe de València, quien no ve imposible que la leucemia se pueda cronificar. "Hay pacientes que conviven durante años con la leucemia aguda, aunque son la minoría y acaban falleciendo por la enfermedad", señala.

Pau Montesinos ha repetido este año como uno de los especialistas más destacados del país en su campo, según el Monitor de Reputación Sanitaria (MRS) de Merco, un escalafón elaborado a partir de encuestas a más de 6.000 médicos especialistas y un centenar de directivos de la industria farmacéutica.

La leucemia aguda, una enfermedad rara

Las leucemias agudas están consideradas como enfermedad rara, ya que su incidencia es de 5 o 6 casos por cada 100.000 habitantes/año, y suponen en torno a un cuarto de los cánceres hematológicos en pacientes adultos.

Mientras la leucemia mieloide crónica y la leucemia linfática crónica tienen un buen pronóstico, con supervivencia estimada a los cinco años mayor del 80-90 %, las leucemias agudas (linfoblástica y mieloblástica) tienen un pronóstico más complicado, con tasas de supervivencia a los cinco años inferiores a 30 % en pacientes adultos.

En pacientes menores de 60 años, gracias a estrategias de tratamientos más intensivos, incluyendo con frecuencia el trasplante de médula, se puede alcanzar una supervivencia del 40-50 % a los cinco años.

Las leucemias, como cualquier cáncer, son más frecuentes en edad adulta, aunque en el caso de la leucemia aguda linfoblástica es más típica de los niños, en los que el pronóstico "es mucho más favorable, con hasta un 80 o 90 % de curaciones". 

Aumento debido al envejecimiento de la población

Según Montesinos, coordinador nacional del grupo de leucemia mieloide aguda (LMA) del Programa Español de Tratamientos en Hematología (PETHEMA), se espera que la leucemia aguda, especialmente la leucemia mieloide aguda, sea cada vez más frecuente debido al envejecimiento de la población general.

Según el registro epidemiológico de PETHEMA, la edad media al diagnóstico es de 69 años para España, aunque en países de América, con población general más joven, puede bajar a unos 60 años.

Además, a partir de los 65 o 70 años, hasta el 40 % de los casos de LMA son secundarios a otro cáncer previo o a enfermedades crónicas preleucémicas. "Desafortunadamente, no existen estrategias preventivas basadas en intervenciones farmacológicas", asevera.

Inmunoterapia y terapias de precisión

Sobre los tratamientos frente a este cáncer, explica que en la última década se han desarrollado algunos tratamientos dirigidos en base a pequeñas moléculas orales que pueden incrementar la eficacia de los quimioterápicos tradicionales, sin producir un exceso inaceptable de toxicidad.

Especialmente, los inhibidores de FLT3 (una mutación presente en el 25 % de los pacientes con LMA) o los inhibidores de IDH (mutación presente en el 25 %) "pueden conducir a mejoras notables de la supervivencia en pacientes con LMA", señala.

Aunque, como ocurre con otros fármacos, "no siempre los pacientes pueden beneficiarse a tiempo de estos fármacos -advierte- por las restricciones presupuestarias del sistema nacional de salud".

A su juicio, la inmunoterapia es un "eje fundamental" del tratamiento de las leucemias. "De hecho, es el primer ejemplo de inmunoterapia en cáncer, mostrando que el sistema inmunitario adoptado de un donante puede ayudar a controlar y curar la enfermedad, mediante el trasplante de médula que se realiza desde los años 70".

Por otra parte, indica que en la última década, diversos anticuerpos monoclonales han demostrado su eficacia en el control de la leucemia aguda, especialmente en la leucemia aguda linfoblástica.

También subraya que las terapias de precisión, dirigidas a resolver el defecto molecular que provoca la leucemia aguda, "han supuesto una verdadera revolución en esta área", y subraya que un paradigma es la leucemia promielocítica aguda, "que supone un 10-15 % de los casos de LMA y hoy en día se puede curar en un 80-90 % de los casos usando tratamientos dirigidos".

Estos tratamientos también están destinados a mejorar el pronóstico en muchos otros subtipos de leucemia aguda, aunque a día de hoy "es necesario combinarlos con la quimioterapia clásica", explica el doctor Montesinos, que señala que en torno al 60 % de los pacientes puede recaer.

Trasplante de médula ósea

El trasplante de progenitores hematopoyéticos (médula ósea) está indicado para pacientes jóvenes de pronóstico adverso, con posibilidades de cura muy reducidas solo con quimioterapia, según explica para matizar que sería aplicado en algo menos de la mitad de los pacientes jóvenes, y su indicación en general está restringida a menores de 70 años.

Aunque indica que el trasplante se acompaña de "efectos adversos limitantes" y un 30% de los pacientes puede recaer tras el mismo, señala que este procedimiento "ha mejorado mucho en la última década, lo que ha permitido que sea la mejor elección para muchos pacientes con leucemia aguda".

Ensayos clínicos

A su juicio, la investigación a través de ensayos clínicos y su confirmación en vida real a través de registros epidemiológicos "es la única vía de mejora; el resto es pan para hoy y pan y hambre para mañana".

Explica que están en desarrollo el fármaco Revumenib y otros inhibidores de menina, con resultados prometedores. Sin embargo, a priori, solo pueden aportar mejoras en torno al 20% de las leucemias agudas mieloides (aquellas con mutaciones en NPM1 o reordenamientos en KMT2A), y siempre en combinación o después de haber administrado tratamientos con quimioterapia convencional.

"Los estudios fase 3 que demuestren una mejora real se van a trasladar a la primera línea de tratamiento (por ahora estamos en la fase 1 y en recaída, fundamentalmente), y esos estudios tardarán 4-5 años mínimo en finalizarse. A partir de ahí, si los estudios son positivos, pueden pasar otros cuatro años hasta que el medicamento está disponible en el sistema nacional de salud", indica.

Según Montesinos, la leucemia aguda es una enfermedad heterogénea y policlonal, "por lo que asumimos que deben combinarse diferentes mecanismos de acción y medicamentos para conseguir erradicar los diferentes clones leucémicos".

El Servicio de Hematología del Hospital La Fe, según señala, es referente a nivel nacional e internacional y desde el mismo coordinan el grupo español de leucemias agudas mieloblásticas, así como el grupo PETHEMA-LMA que incluye y colabora estrechamente a nivel internacional con Portugal e Hispanoamérica (Colombia, Chile, México, Argentina, Ecuador, Venezuela, Paraguay y Uruguay).