Por ello, resulta sorprendente la fácil distribución de los cigarrillos electrónicos como recurso terapéutico para dejar de fumar sin haber demostrado todavía ninguno de los tres requisitos anteriores.

 

1. ¿EN QUÉ CONSISTE UN CIGARRILLO ELECTRÓNICO?

 

Es un dispositivo que usualmente adopta la forma de un cigarrillo que mediante un procedimiento de calentamiento electrónico, sin combustión, produce y libera vapor de nicotina. Aparecieron en China en el año 2003, expandiéndose desde entonces por todo el mundo los consumidores de este producto; los denominados “vapeadores”.

 

El Eurobarómetro Especial de 2012, revela que un 7% de los ciudadanos de la Unión Europea manifiestan haber probado estos dispositivos, con un 1% que se declaraban consumidores habituales. En España, un 5% los habían probado y un 1% los consumían regularmente.

 

Estos aparatos habitualmente se emplean para inhalar nicotina, aunque también sirven para inhalar cualquier otra droga, como está sucediendo últimamente con la frecuente vaporización de cannabis en algunos entornos.

 

El diseño de estos dispositivos ha ido evolucionando a lo largo de los años. Hasta el 2009 se fabricaron los de primera generación, constituidos por tres elementos: el cartucho, la batería y el atomizador. El ensamblaje de los tres adoptaba la forma de un cigarrillo. El cartucho estaba cargado por líquido, que comúnmente contenía propilenglicol, glicerina y, con frecuencia, nicotina. En el momento en que la persona empieza a “vapear” la batería empieza a funcionar, a fin de calentar el atomizador que acaba convirtiendo el líquido que recibe en vapor, el cual inhalará el consumidor.

 

A partir de 2009 empezaron a construirse los de segunda generación, los cuales tienen una batería más duradera y un cartucho que puede ser cargado con un líquido, de venta independiente y que se almacena en pequeños contenedores. Las dosis de nicotina del líquido pueden ser variables. Estos cigarrillos electrónicos se parecen más a una pluma que a un cigarrillo.

 

Los últimos en aparecer, los de tercera generación, pueden ser modificados por el consumidor según sus preferencias. Es muy común que el consumidor modifique la fuerza de la batería, con el propósito de generar un vapor que al ser inhalado ofrezca diferentes sensaciones en la garganta. Por otra parte, el atomizador está incluido dentro del cartucho, lo que mejora la eficacia del calentamiento del líquido.                   

 

2. EFECTOS EN LA SALUD

 

Para analizar la seguridad de estos productos es muy importante analizar los potenciales efectos en la salud tanto de los ingredientes propios de estos cigarrillos electrónicos como los producidos en el curso del calentamiento de dicho líquido y que se liberan con el vapor. Además, también es importante analizar los posibles efectos en caso de exposición pasiva al vapor de los mismos.

 

2.1. Potenciales efectos nocivos de los ingredientes

 

El líquido de los cartuchos de estos dispositivos electrónicos contiene las siguientes sustancias químicas: glicerina, propilenglicol, nicotina- habitualmente entre 6 y 26 mg-, saborizantes (menta, chocolate, regaliz, frutas, canela, etc.) y otros aditivos.

 

A la luz de los datos científicos actuales en absoluto podemos considerar a estos cigarrillos como productos seguros e inocuos. Obviamente, los que poseen nicotina no dejan de tener un riesgo para la salud, pues esta sustancia es tóxica y adictiva. Sin embargo, los que carecen de ella, también pueden ser potencialmente tóxicos. En las siguientes líneas vamos a referir los procesos morbosos que han ido apareciendo con el uso de los mismos.

 

Los efectos inmediatos o a corto plazo ya han empezado a vislumbrarse. Así, en junio de 2012, Vardavas y colegas publicaron en Chest un artículo en el que constataron que a los cinco minutos de inhalar estos productos se observaba un incremento de la resistencia de las vías aéreas y una reducción de la concentración de óxido nítrico exhalado ¹.  Estos son cambios similares a los observados tras la inhalación de humo de tabaco. Esto ha hecho cundir cierta alarma y que incluso algunos autores se aventuren a considerar a los cigarrillos electrónicos como potenciales causantes de daños irreversibles en la función pulmonar, como sucede con el tabaco ². Evidentemente se requieren más estudios y más tiempo para conocer los efectos a largo plazo de estos productos. Es obvio que en enfermedades crónicas provocadas por factores causales que tienen un largo periodo de inducción, a veces más de 20 años, como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) o los temibles tumores malignos, sólo acabará por confirmarse tal relación causal a la conclusión de ese largo periodo. Ahora, yo me pregunto si realmente estamos dispuestos a correr tanto riesgo.

 

Vamos a especificar el impacto sobre la salud de cada uno de los ingredientes del líquido de estos cigarrillos electrónicos.

 

·         Propilenglicol: A pesar de que su utilización se ha considerado segura para el consumo oral, su utilización por vía inhalada puede que no sea tan segura. Por de pronto, ya hay algún estudio que ha demostrado que la inhalación de esta sustancia a dosis de 309 mg/m³ durante más de un minuto puede provocar irritación en ojos, garganta y vías aéreas ³. Por otra parte, la exposición a largo plazo al propilenglicol se ha asociado con un sensible incremento de riesgo de asma en niños ⁴.  Además, las personas expuestas frecuentemente a la niebla artificial -uno de sus principales componentes es el propilenglicol-  son más proclives a sufrir irritación de garganta y de las vías respiratorias ⁵.

 

·         Glicerina: También es considerada segura por ingesta oral, aunque eso no garantiza su seguridad cuando entra por vía inhalada. Así, ya han aparecido dos casos de neumonía lipoidea provocada por la inhalación de vapor con glicerina de estos cigarrillos electrónicos: el primero, en una mujer norteamericana de 42 años, publicado en Chest en 2012 ⁶; el segundo, apareció en España, marzo 2014, en un gallego de 50 años, que simultaneaba los cigarrillos electrónicos con los convencionales, diagnosticado y tratado en el Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC). En ambos casos el procedimiento científico para establecer el diagnóstico ha sido impecable y de una rigurosidad científica digna de encomio. Pues bien, en nuestro querido país se han mostrado muy beligerantes grupos netamente interesados con este lucrativo negocio, como sucede con la Asociación Nacional Española de Vapeadores (ANEV), que agrupa a un total de 11 fabricantes de cigarrillos electrónicos. Su presidente, Pedro Cátedra, primero, se ha mostrado muy escéptico con el diagnóstico del caso y, luego, considera que, en caso de ser cierto, es poco representativo, pues son millones de personas las que consumen estos cigarrillos. ¡Penoso!

 

·         Nicotina: Se ha comprobado que la concentración sanguínea de nicotina aumenta cuando se utilizan cigarrillos electrónicos que la contienen. Parece que la liberación de este gran tóxico por estos dispositivos electrónicos es más lenta y a menor concentración que la observada con los cigarrillos convencionales. Aunque también se ha visto que algunos “vapeadores” han conseguido tanta destreza como para optimizar la inhalación de nicotina hasta valores realmente altos.

 

La nicotina es muy tóxica, tanto que basta con dosis de 50 mg para causar la muerte de un adulto y con 6 mg en niños. Pues bien, los líquidos de estos cigarrillos electrónicos suelen tener concentraciones de 6 a 26 mg por mililitro. Aunque en algunos dispositivos se han constatado concentraciones superiores a los 36 miligramos por mililitro, lo que implica un riesgo importante para los niños en caso de que la ingieran accidentalmente ⁷. 

 

Una gran fuente de preocupación es la capacidad de generar dependencia física por la nicotina inhalada con estos dispositivos. Se teme que llegue al cerebro con mucha rapidez, aunque no tanto como la observada en la inhalación de los cigarrillos convencionales: 8 a 10 segundos. Sin embargo, no deja de ser una vía rápida de absorción, mucho más que la cutánea y la oral de los chicles o comprimidos. Por ello, la OMS insiste en que los cigarrillos electrónicos mantienen o pueden generar un trastorno adictivo (WHO 2013).

 

 A la comunidad científica internacional y, por supuesto, nacional preocupa mucho la posibilidad de mantener e incluso aumentar la dependencia gestual, e incluso, la psicosocial, por estos dispositivos electrónicos que en todo momento simulan el acto de fumar de los cigarrillos electrónicos.

   

2.2  Posibles efectos cancerígenos de los productos resultantes del calentamiento del líquido

 

El vapor vehicula los productos químicos que resultan del calentamiento del líquido original de los cartuchos. Entre ellos son muy relevantes los siguientes: acetaldehído, formaldehído y acroleína. Estos dos últimos se forman como consecuencia del calentamiento de la glicerina.

 

También se ha detectado en el vapor metales como níquel, cromo y plomo. Se piensa que se forman a partir de los atomizadores. Llama la atención que los niveles de níquel detectados en este vapor superan a los encontrados en el humo de los cigarrillos convencionales ⁸.

 

Todas estas sustancias han sido clasificadas como cancerígenas por la International Agency for Research on Cancer, sin determinar un umbral de seguridad para su consumo. En consecuencia, no puede excluirse que el empleo de los cigarrillos electrónicos pueda incrementar el riesgo de cáncer, incluso en el caso de aparecer en pequeñas dosis.

 

2.3 Exposición pasiva al vapor de los cigarrillos electrónicos

 

Tras comprobar que el fumador pasivo de los clásicos cigarrillos puede enfermar y morir por enfermedades atribuibles a la inhalación involuntaria del humo de tabaco (EPOC, cáncer de pulmón y cardiopatía isquémica), la gente es más proclive a alarmarse ante la posibilidad de enfermar por inhalar involuntaria y pasivamente las partículas volátiles contenidas en el vapor de los cigarrillos electrónicos.  ¿Existe realmente riesgo de enfermar en estos casos?

 

Las evidencias científicas actuales invitan a la precaución y, por tanto, a eludir la figura del fumador pasivo. Efectivamente, si varias personas “vapean” en un espacio cerrado es muy probable que contaminen el aire por simple acumulación de las sustancias químicas emitidas. Las más relevantes son el propilenglicol y la nicotina, así como partículas líquidas inferiores a 2,5 micras de diámetro (PM_2,5 ). Aunque tales partículas parecen hallarse en concentraciones sensiblemente menores que en el ambiente del fumador pasivo de tabaco convencional, pueden penetrar profundamente en el árbol traqueobronquial y pulmones. En consecuencia, no pueden excluirse los efectos tóxicos en la salud de los fumadores pasivos del vapor de los cigarrillos electrónicos.

 

Los investigadores que han estudiado los componentes del vapor generado por los cigarrillos electrónicos han encontrado, además de los mencionadas anteriormente, formaldehido, benzopireno, compuestos orgánicos volátiles y metales. Entre éstos, cuatro se hallaron en concentraciones mayores que en los cigarrillos clásicos (sodio, hierro, aluminio y níquel); cinco, en similar concentración (cobre, magnesio, plomo, cromo y manganeso) y dos en concentraciones menores (potasio y zinc). ¡Ojo! El níquel y el cromo son inequívocamente carcinógenos y el plomo parece serlo ⁹.

 

Estos argumentos son los que propician un temor fundado a la exposición pasiva al vapor de estos cigarrillos, especialmente cuando estamos en un espacio cerrado con varios “vapeadores”.

   

3.  EFECTIVIDAD DE LOS CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS PARA DEJAR DE FUMAR

 

La efectividad de estos cigarrillos para dejar de fumar no se ha podido demostrar.

 

Para la gente interesada en los estudios que evalúan la efectividad de los cigarrillos electrónicos como ayuda para conseguir la abstinencia tabáquica les aconsejo que lean la magnífica revisión sobre el tema elaborada por el Grupo de trabajo del Programa Integrado de Investigación en Tabaquismo y del área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. También es de bastante calidad la reciente revisión efectuada por la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad español, titulada “Cigarrillos electrónicos: situación actual, evidencia disponible y regulación”.

 

Ambas revisiones llegan a la misma conclusión: los estudios efectuados son insuficientes para evidenciar la efectividad de estos productos para el cese del consumo de tabaco debido al deficiente diseño del estudio, a una muestra no representativa o a los conflictos de interés de algunos de los autores.

 

Finalmente, la OMS, en su informe de julio de 2013, afirma “que no se ha demostrado científicamente que los cigarrillos electrónicos puedan ser una ayuda en el proceso de cese tabáquico”. Un año más tarde no se ha avanzado nada al respecto.

 

En el caso de que estudios de calidad científica contrastada demostraran que estos dispositivos son útiles para el cese tabáquico, lo adecuado sería regularlos como medicamentos, algo a lo que se oponen sistemáticamente las compañías comercializadoras de los mismos.

 

De todas formas es bueno recordar a los fumadores que existen excelentes medicamentos para conseguir la abstinencia tabáquica, como el bupropion y la vareniclina. Además, el tratamiento sustitutivo con nicotina, mediante parches, chicles o comprimidos, también ha demostrado, de una forma segura y efectiva, su capacidad para neutralizar y paliar el síndrome de abstinencia a la nicotina y a aliviar el deseo compulsivo de fumar (dependencia psicológica).

    

4. REGULACIÓN DE LOS CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS

 

Representantes de la Organización Mundial de la salud (OMS) en abril de 2014 propusieron que los cigarrillos electrónicos sean considerados como un problema estratégico de salud pública, de igual manera que las labores de tabaco convencionales. El director de la Iniciativa sin Tabaco de la OMS (Tobaco Free Initiative), Armando Perruga, ha afirmado “que todavía no existe una evidencia científica ni información suficiente sobre los peligros a largo plazo de este tipo de ciagarrillos, pero está demostrado que contienen sustancias tóxicas y cancerígenas iguales a las del tabaco”.

 

Este alto representante de la OMS afirma que las futuras regulaciones deben seguir cuatro objetivos legislativos: evitar la promoción y el inicio del uso de cigarrillos electrónicos entre los no fumadores; minimizar el riesgo de usuarios y no usuarios, reduciendo al mínimo las sustancias tóxicas de los cigarrillos; impedir que estos cigarros se asocien a reclamos de salud no probados; y prevenir que los cigarros electrónicos debiliten los esfuerzos hechos para el control del tabaco, regulando estrictamente la publicidad sobre el tema y conservando los espacios sin humo.

 

El día 26 de agosto de este año, se publicó otro informe de la OMS sobre este tema. Su propuesta fue inequívoca: los cigarrillos electrónicos deben tratarse igual que los cigarrillos convencionales. En consecuencia, deben regularse estrictamente en todo el mundo, tanto como para prohibir su empleo en establecimientos cerrados, la venta a menores y limitar seriamente su publicidad. También aconsejan prohibir los aromatizantes.

   

REGULACIÓN EN ESPAÑA

 

En nuestro país, en marzo de 2014 se modificó la Ley de Defensa de los Consumidores, a fin de regular estos cigarros electrónicos. Básicamente, esta modificación legislativa prohíbe la venta de estos productos a menores; prohíbe el empleo de estos dispositivos electrónicos en centros docentes y sanitarios, edificios de la Administración, transporte público y parques infantiles; prohíbe la publicidad en medios audiovisuales en el horario infantil (de 16 a 20 horas), en lugares frecuentados principalmente por menores de 18 años y en los cines cuando se proyecten películas destinadas a menores de 18 años.

 

La respuesta por parte de la Organización Médico Colegial (OMC) y el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT) ha sido contundente: la regulación de los cigarrillos electrónicos debe equipararse a la de los cigarros convencionales en los espacios de utilización, en la promoción y publicidad y en la fiscalidad, según la ley del tabaco 42/2010. A esta declaración (5 de marzo de 2014) se han adherido 37 sociedades Científicas y asociaciones ciudadanas y de consumidores.

 

Consideran un grave error permitir “vapear” en el sector del ocio y de la hostelería, pues existe un riesgo de enfermar para los trabajadores del sector y un gran retroceso en los avances de salud pública de la última década por su similitud con la imagen de fumar, con un efecto negativo de “renormalizar” dicha conducta, con especiales efectos negativos sobre adolescentes y jóvenes.

 

También consideran que la publicidad de estos nuevos dispositivos debe restringirse al máximo, esto es, debe ser igual que la de los cigarros convencionales, ya que la nicotina administrada por vía inhalada es una sustancia altamente adictiva y potencialmente tóxica.

 

Finalmente, proponen que la fiscalidad de estos cigarrillos electrónicos sea igual de impositiva que la de los cigarrillos convencionales, pues se trata de un producto igual de adictivo. Se ha comprobado que tanto los impuestos como los precios altos tienen un efecto de limitación del consumo, especialmente en la población juvenil. Respaldan esta afirmación con la constatación de estudios recientes que alertan de que el cigarrillo electrónico es la nueva puerta de entrada de los adolescentes y jóvenes al consumo de cigarros convencionales.

 

En fin, quiero concluir este candente tema citando la última recomendación del CNPT: “Mientras no se disponga de más evidencia científica, los profesionales de la salud deben desaconsejar el uso de los cigarrillos electrónicos entre sus pacientes sean o no fumadores”.

 

                                                    Dr. Félix Martín Santos

                                                             Neumólogo

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

¹ Vardavas CI, Anagnostopoulos N, Kougias M, Evangelopoulou V, Connolly GN, Behakris PK, Short-term pulmonary effects of using an electronic cigarette: impacto n respiratory flow resistance, impedance, and exhaled nitric oxide. Chest. 2012 Jun; 141 (6): 400-6

 

² Avdalovic MV, Murin S. Electronic cigarettes: no  such thing as a free lunch… Or puff. Chest. 2012 JUn 141 (6): 1371-2

 

³ Wieslander  G, Norbäck D, Lindgren T. Experimental exposure to propylene glycol mist in aviation emergency training: acute ocular and respiratory effects. Occup Environ Med. 2001 oct, 58 (10): 649-55

 

⁴ Choi H, Schmidbauer N, Sundell J, hasselgren M, Spengler J, Bornehag CG. Common household chemicals and the allergy risks in pre-school age children. PLoS One. 2010 5: el 3423.

 

⁵ Moline JM, Golden AL, Highland JH, Wilmarth KR, Kao AS. Health effects evaluation of theatrical smoke haze and pyrotechnics. Disponible en www.actasafe.ca/wp-content/uploads/.../chap 1-6. pdf

 

⁶ Mc Cauley L, Markin C, Hosmer D. An unexpected consequence of electronic cigarette use. Chest. 2012, 141: 1110-13

 

⁷ Cameron JM; Howel DN, White JR, Andrenyak DM, Layton ME, Rolt JM. Variable and potentially fatal amounts of nicotine in e-cigarette nicotine solutions. Tob control. 2013. Feb. 13

 

⁸ Williams M, Villarreal A, Bozhilov K, Lin S, Talbot P, . metal and silicate particles including nanoparticles are present in electronic cigarette cartomizer fluid and aerosol. PLoS One 2013; 8 (3): e 57987

 

⁹ International Agency for Research on Cancer (IARC 2013). Agents classified by the IARC Monographs. Volumes 1-108 Last update 16 july 2013,. Disponible en http://monographs.iarc.fr/ENG/ Classification/index php.