Dada la alta prevalencia de estos perniciosos hábitos, la diabetes se está convirtiendo en una auténtica epidemia mundial. Según datos de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) existen actualmente en el mundo 382 millones de diabéticos, de los que el 46% todavía no han sido diagnosticados (noviembre 2013). En cuanto a España, ya en octubre de 2011 se publicaron en Diabetología, órgano de expresión de la Sociedad Europea de Diabetes, los resultados del estudio epidemiológico de más calidad y fiabilidad efectuado en nuestro país, el Estudio di@bet.es. Los datos son escalofriantes: el 13,8% de los españoles de más de 18 años sufren diabetes tipo 2, lo que representa más de 5,3 millones de ciudadanos, de los cuales el 43% del total desconocían que la padecían.

 

Los estudios científicos más recientes han demostrado que el consumo de café, bebida universal y generalizada en el mundo, se asocia a una significativa reducción del riesgo de esta temible enfermedad. Por ello, sería importante considerar este hábito dietético como una medida de prevención primaria del riesgo de diabetes. Este estilo de vida, en absoluto se contrapone a las recomendaciones consensuadas por la comunidad científica internacional para combatir la diabetes: luchar contra la obesidad y sedentarismo. Aquí entra en escena nuestra dieta mediterránea, extraordinariamente saludable, junto a la actividad física aeróbica regular.

 

RELEVANCIA DE ESTE ASESINO SILENCIOSO

 

La importancia de la diabetes depende de varios factores: gran proporción de prevalencia, antes mencionada; de la gravedad que conlleva, causa importante de morbilidad y mortalidad; incapacidad asociada; y el gran gasto sanitario derivado de tratar sus múltiples complicaciones.

 

El aumento crónico de la glucosa en sangre (hiperglucemia), hecho distintivo de esta enfermedad, se asocia de una forma sibilina y silente a una serie de complicaciones microvasculares o de pequeños vasos arteriales, responsables de lesiones retinianas, renales y de los nervios periféricos. En consecuencia, la diabetes es una de las causas más importantes de ceguera, de insuficiencia renal terminal y de enfermedad en nervios periféricos (polineuritis).  

 

Por otra parte, la gran tendencia a dañar las medianas arterias, potenciando la temible arteriosclerosis, hace que se comporte como un factor de riesgo de cardiopatía isquémica o coronaria (angina e infartos de miocardio, principalmente), por tanto, responsable indirecta de muchas muertes. Además, la diabetes se asocia estrechamente a otros dos factores de riesgo cardiovascular: la hipertensión arterial y el aumento del colesterol en sangre (hipercolesterolemia).

 

Esta prevalente enfermedad también es responsable de incapacitantes amputaciones de miembros inferiores, dada su capacidad para causar severa obstrucción de arterias femorales y sus ramas, que conduce a reducción del riego (isquemia) y, con el tiempo, a ausencia de riego tisular y oxígeno celular (anoxia), causante de gangrena; a la que también contribuyen las lesiones en las pequeñas arterias (arteriolas) de las piernas.

 

Hay un aspecto que los economistas y planificadores sanitarios siempre tienen en cuenta a la hora de valorar la importancia de una enfermedad: el coste económico de la misma. Pues bien, el coste medio por diabético en España está cifrado en 2.449 euros al año, casi el doble de la media global de coste (estudio di@bet). El 14 de noviembre de 2013, coincidiendo con el Día Mundial contra la Diabetes, la Federación Internacional de la Diabetes(IFD), que engloba a la Sociedad Española de Diabetes, entre otras 200 asociaciones internacionales, reveló que la diabetes consume 571.000 millones de dólares. Desde luego, es una enfermedad extremadamente cara.

 

MEDIDAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA

 

Como ya he comentado en otros artículos o entradas de este blog, las medidas de prevención primaria pretenden reducir los casos nuevos de una enfermedad, esto es, la tasa de incidencia. Para ello, usualmente, empleamos técnicas de educación para la salud, a fin de educar en estilos de vida saludables, pues los factores de riesgo fundamentales de esta enfermedad y de gran parte de las enfermedades crónicas, que azotan a la humanidad, tienen que ver con estilos de vida poco saludables.

 

Según datos de la IDF y del estudio di@bet, el 80% de los casos de diabetes tipo 2 en pacientes de alto riesgo, usualmente los afectos de obesidad y sedentarismo, pueden ser prevenidos adoptando un estilo de vida sano. Como decíamos antes, se trata de que esta población practique actividad física regular, aún con más motivación que el resto; que corrija su sobrepeso, valiéndose de una dieta equilibrada en calidad y en cantidad, ajustando el total de kilocalorías consumidas a su verdadero gasto energético; que deje de fumar en caso de ser fumador… Por cierto, este estudio ha confirmado el importante valor biológico del aceite de oliva, con respecto al aceite de girasol, mostrando una gran capacidad para aumentar sensiblemente la concentración del colesterol HDL, vulgarmente denominado colesterol bueno.

 

Combatir y neutralizar los factores de riesgo de diabetes es la estrategia adecuada para reducir la incidencia de la misma. Evidentemente, la educación para la salud es una estrategia a privilegiar. Los proveedores de salud, en particular, y la sociedad, en general, no deben tirar la toalla. Hay que ser consistentes, convincentes y reiterativos. No importa que los resultados preliminares del estudio di@bet.es hayan revelado la escasa adherencia de la población de riesgo de diabetes y de los propios diabéticos a estas recomendaciones y consejos educativos. Si la mayoría de los diabéticos obesos, sedentarios y fumadores han seguido con estos nocivos estilos de vida, habrá que mejorar nuestras prestaciones y resultados. Tendremos que mejorar nuestras técnicas educativas. Hay que ser positivo y tener esperanza en lograrlo. Nos jugamos mucho en ello.

 

Según mi criterio, debemos  establecer coherentes programas de educación para la salud en la población general, desde su más tierna infancia, interviniendo, primero, en el medio familiar y escolar; después, en el medio laboral y en la sociedad, en general. Se me antoja esencial la colaboración de los poderes económicos, empresariales, de los medios de comunicación y políticos. No debe ser una utopía. Así, por ejemplo, el gobierno sueco ya beneficia con buenas deducciones fiscales a las empresas que permiten que sus trabajadores efectúen deporte durante una hora de su jornada laboral.

 

Esto me recuerda a mis pacientes militares, profesionales como pocos, que en su jornada laboral disponen todos los días de una hora de actividad física aeróbica. Si las autoridades militares consideran que tal conducta tiene un valor estratégico, de mantener la forma física en un colectivo sensible, al que se le exige mucho, las autoridades civiles deberían recurrir a estrategias parecidas, a fin de elevar el nivel de salud de la población, lo que se asociará a un incremento del rendimiento laboral. En este caso, envidio mucho a estos profesionales, y, por supuesto, a los suecos.

 

Bueno, creo que es hora de hablar del café.  

 

ESTUDIOS QUE AVALAN EL CONSUMO DE CAFÉ COMO UNA MEDIDA DE PREVENCIÓN PRIMARIA

 

Me gusta el eslogan: sudar más, comer mejor y tomar café. Sí, porque esta frase engloba tres estilos de vida saludables: los dos primeros, plenamente demostrados; el tercero, empiezan a demostrarlo los estudios científicos más recientes. En las siguientes líneas voy a resumir las conclusiones fundamentales de tales estudios.

 

En enero de 2013 se publicó en The American Journal of Clinical Nutrition, revista de la Sociedad Americana de Nutrición, un gran estudio epidemiológico, cuyo objetivo era valorar prospectivamente la asociación entre las bebidas con y sin cafeína y el riesgo de diabetes tipo 2¹ , incluyendo el café, el té, bebidas edulcoradas con azúcar y bebidas carbonatadas y endulzadas. Los responsables del estudio, miembros del departamento de nutrición de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, estudiaron a 74.749 enfermeras, pertenecientes al Estudio de Salud en Enfermeras (NHS; 1984-2008) y a 39.059 varones médicos, del estudio de seguimiento de profesionales de salud (HPPS, 1986-2008), todos ellos/as inicialmente libres de diabetes, enfermedades cardiovasculares y cáncer. Durante 24 años se les practicaron evaluaciones periódicas (bianualmente), que incluyeron cuestionario de frecuencia de alimentos, control de sus estilos de vida, historia médica y el registro de las enfermedades crónicas, entre ellas la diabetes, que iban surgiendo.

 

Al final del estudio, concluyen que el consumo de bebidas edulcoradas, independientemente de su contenido en cafeína, eleva sensiblemente el riesgo de diabetes tipo 2. Sin embargo, el consumo de café, tanto con cafeína como descafeinado, se asociaba a una relevante reducción del riesgo de diabetes: de un 4% a un 8% por cada taza de café (150 ml). De forma que consumidores de más de 5 tazas de café al día tenían riesgos relativos de 0,61, es decir, un 39% de reducción del riesgo de diabetes. También comprobaron una reducción del riesgo de diabetes en los bebedores de bebidas edulcoradas, cuando sustituyen estas bebidas por café. Por otra parte, la ingesta de té con cafeína se asoció a una reducción del riesgo de diabetes, en el colectivo de mujeres enfermeras; no, en cambio, el té descafeinado. En los varones de este estudio, el consumo de té no influyó en el riesgo de diabetes.

 

 

 

APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE CAUSALIDAD DE HILL A LA RELACIÓN ENTRE CAFÉ Y DIABETES

 

 

Cuando el diseño y el resultado de un estudio epidemiológico cumplen varios de los criterios de causalidad de Hill es mucho más probable que se confirme una interpretación causal entre un factor de riesgo y una enfermedad o, al contrario, una interpretación protectora o de reducción de riesgo entre un factor protector y la enfermedad en cuestión.

 

Los criterios más importantes son los de validez interna: fuerza de asociación, que se identifica con el riesgo relativo;  secuencia temporal, la causa debe preceder al efecto; efecto dosis-respuesta, cuanto mayor es el tiempo y/o dosis de exposición al factor causal, mayor es el riesgo de enfermedad, mientras que en caso de ser un factor protector, menor será el riesgo de enfermedad. 

 

Volviendo al riesgo relativo, aclararé que resulta de dividir la tasa de incidencia de una enfermedad en los pacientes expuestos a un factor (por ejemplo: tabaco, alcohol, café, ejercicio físico…) con la tasa de incidencia de la misma enfermedad en el grupo o cohorte de personas no expuestas al mismo.

 

Si el factor en cuestión no influye en el desarrollo de la enfermedad el resultado será prácticamente de uno, pues son tantos los sujetos que la desarrollan en el grupo de expuestos como en el de no expuestos. Si el valor del cociente supera la unidad, el factor se considera como un factor de riesgo de enfermar, pues hay más enfermos en el numerador, esto es, en los sujetos expuestos al factor de riesgo. Finalmente, si el valor de esta división es inferior a la unidad, tendremos un verdadero factor protector de enfermedad, pues los sujetos expuestos al mismo desarrollan menos la enfermedad (numerador) que los no expuestos (denominador).

 

En el estudio anterior podemos comprobar cómo se cumplen estos criterios de causalidad. Son estudios prospectivos, analíticos, donde se comparan dos grupos o cohortes de personas sin diabetes: unos, consumidores de café; otros, no bebedores de esta bebida. Todos los casos que aparezcan de diabetes a lo largo del estudio (en este caso más de 20 años) serán atribuibles a los supuestos factores de riesgo.  Así sucede con los bebedores de bebidas edulcoradas que tienen más riesgo de diabetes, pues tienen un riesgo relativo superior a la unidad. Con ellos se cumplen dos criterios: el de temporalidad (la causa antecede al efecto) y el de fuerza de asociación.

 

Sin embargo, con los consumidores de café, observamos lo contrario, el riesgo relativo es inferior a la unidad (hasta 0,92 por cada taza de café), por tanto, el factor es protector, esto es, los que beben café desarrollan menos diabetes. Además, el riesgo se reduce a medida que se consume más café, llegando hasta un riesgo relativo de 0,61 para los consumidores de 5 tazas de café al día, lo que indica una reducción de un 39% del riesgo de diabetes. ¡Eureka! Descubrimos que se cumplen tres factores de causalidad: el riesgo relativo o fuerza de asociación (protector, por ser inferior a la unidad), el de temporalidad (el consumo prolongado de café antecede a un número menor de diabetes entre sus seguidores) y el de dosis-respuesta (a mayor consumo de café menor riesgo de diabetes).

 

Además de estos criterios de causalidad, Hill, estableció el grupo de criterios de coherencia científica: consistencia, plausibilidad biológica, evidencia experimental y constancia.

 

Me interesa incidir en el primero, el de consistencia: los resultados de un estudio epidemiológico deben mantenerse constantes y ser reproducibles por cualquier investigador en cualquier lugar. Esto me permite referir los resultados de otros estudios, los cuales dan un espaldarazo definitivo a la relación protectora entre el café y la diabetes.

 

En abril de 2012, los miembros del grupo alemán de la denominada Investigación Prospectiva Europea en Cáncer y Nutrición (EPIC), publicaron los resultados sobre el consumo de café y el riesgo de enfermedades crónicas². Los autores estudiaron a 42.659 personas durante 9 años, observando al cabo de los cuales 1.432 nuevos caso de diabetes tipo 2, 394 infartos agudos de miocardio, 310 infartos cerebrales y 1.801 cánceres. Tras controlar variables de confusión, como el tabaquismo, comprueban que el consumo de café (4 ó más tazas de 150 ml cada una) no incrementa el riesgo de enfermedades crónicas. Además, tanto el café normal como el descafeinado (comparan los bebedores de 4 ó más tazas al día con los no consumidores) se asocia a una clara reducción del riesgo de diabetes (HR: 0,70): un 30% menos de riesgo. También comprueban que el tabaquismo asociado al café se comporta como una variable extraña o de confusión, que aminora el beneficio del café sobre el riesgo de diabetes e incorpora siempre un gran riesgo de enfermedades cardiovasculares.

 

Estos autores coinciden con otros investigadores cuando comprueban que los consumidores de café suelen reunir más factores de riesgo de enfermar que el resto de los ciudadanos, pues entre ellos hay más fumadores, más bebedores de alcohol y más gente sedentaria. Por ello, insisten en que al estudiar a los grandes consumidores de café, es imprescindible controlar y separar o estratificar los otros factores de riesgo, a fin de que las conclusiones sean certeras y no espurias. En caso de no hacerlo, es lógico observar una fuerte asociación entre el consumo de café y las enfermedades crónicas.

 

En diciembre de 2009, el grupo danés del mismo estudio europeo anterior (EPIC) publicó los resultados de su trabajo ^3, que fueron similares a los obtenidos por los alemanes. Los escandinavos estudiaron a 40.000 personas durante 10 años, a fin de evaluar la asociación entre el consumo de café y de té y el riesgo de diabetes tipo 2. Tras controlar los correspondientes factores de confusión (otros factores de riesgo), comprueban que el consumo de al menos tres tazas de café o/y té al día reducen un 42% el riesgo de diabetes tipo 2.

 

Finalmente, referiré un meta-análisis publicado en diciembre de 2009 en Archives of internal Medicine, donde los autores revisaron los estudios prospectivos más relevantes que evaluaron la asociación entre el consumo de café, con o sin cafeína, té y el riesgo de diabetes tipo 2, entre 1966 y julio de 2009. En 18 estudios con 457.922 personas valoraron la asociación entre consumo de café y diabetes. Las conclusiones de la revisión fueron las siguientes: asociación inversa lineal entre el consumo de café normal, descafeinado, té y el subsiguiente riesgo de diabetes. Por cada taza de café al día se reducía un 7% la incidencia de diabetes tipo 2.

 

POSIBLES HIPÓTESIS QUE PUEDEN EXPLICAR ESTOS RESULTADOS

 

Entre varias hipótesis citaré las siguientes:

 

-          El té contiene flavonoides/antioxidantes que pudieran neutralizar el estrés oxidativo, propio de la diabetes.

 

-           El café es rico en ácido clorogénico, potente antioxidante, que mejora el metabolismo de la glucosa y aumenta la sensibilidad y eficacia de la insulina.

 

-           El consumo de café, con o sin cafeína, se asocia a una reducción de una sustancia (péptido sérico de insulina), que usualmente aumenta el riesgo de diabetes. En consecuencia, el  café consigue lo contrario: reducir el riesgo de diabetes.

 

En fin, espero que este artículo sirva para reivindicar el consumo de café como una medida ciertamente saludable.

 

 

                                                     Bibliografía

 

 

¹ Caffeinated and caffeine-free beverages and risk of type 2 diabetes.

Am J Clin Nutr. 2013 Jan;97(1):155-66. doi: 10.3945/ajcn.112.048603. Epub 2012 Nov 14. Bhupathiraju SN¹, Pan A, Malik VS, Manson JE, Willett WC, van Dam RM, Hu FB.

 

²  Coffee consumption and risk of chronic disease in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Germany study.  Floegel A¹, Pischon T, Bergmann MM, Teucher B, Kaaks R, Boeing H

Am J Clin Nutr. 2012 Apr;95(4):901-8. doi: 10.3945/ajcn.111.023648. Epub 2012 Feb 15.

 

³  Coffee and tea consumption and risk of type 2 diabetes van Dieren S1, Uiterwaal CS, van der Schouw YT, van der A DL, Boer JM, Spijkerman A, Grobbee DE, Beulens JW

Diabetologia. 2009 Dec;52(12):2561-9. doi: 10.1007/s00125-009-1516-3. Epub 2009 Sep 1

 

⁴ Coffee, decaffeinated coffee, and tea consumption in relation to incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis.

Huxley R¹, Lee CM, Barzi F, Timmermeister L, Czernichow S, Perkovic V, Grobbee DE, Batty D, Woodward M

Arch Intern Med. 2009 Dec 14;169(22):2053-63. doi: 10.1001/archinternmed.2009.439.

 

                                       Dr. Félix Martín Santos